概述

• 指南涵盖上皮性卵巢癌的临床与病理诊断、分期与风险评估、治疗及随访内容
• 提供早期、晚期及复发性疾病的治疗与管理算法

流行病学

• 是全球第二致命的妇科恶性肿瘤，发达国家中致死率居妇科恶性肿瘤首位，2020年全球约20万女性死于该病
• 高危因素：不孕/未生育、雌激素治疗、肥胖
• 保护因素：口服避孕药、母乳喂养、高生育次数、更年轻绝经年龄、输卵管结扎
• 亚型相关风险：
  • 子宫内膜样癌、透明细胞癌：子宫内膜异位症升高患病风险
  • 浆液性、低分化癌：与卵巢癌家族史关联更强
• 遗传相关风险：
  • 胚系BRCA1/2致病性突变：升高16%-65%患病风险，以高级别浆液性癌为主
  • 林奇综合征（错配修复基因突变）：终身患病风险10%-12‰，多为子宫内膜样癌或透明细胞癌

诊断、病理与分子生物学

诊断流程

• 无可靠筛查手段，多因症状确诊，大部分患者确诊时已为晚期
• 典型症状：腹痛/盆腔痛、便秘、腹泻、尿频、阴道出血、腹胀、乏力；晚期可出现腹水、腹部包块、胸腔积液及相关伴随症状
• 检查项目：
  • 血清学：CA-125，需注意其早期阳性率低、特异性不足的特点；疑似黏液性卵巢肿瘤需加测CEA、CA19-9，CA-125/CEA≤25/1需考虑行内镜检查排除消化道转移
  • 影像学：首选盆腔超声，推荐使用IOTA相关诊断模型鉴别良恶性；常规行胸腹盆CT完成临床分期、辅助手术规划
  • 确诊依据：专家病理医师对活检或手术标本的病理学检查结果；需留取足够组织用于基因检测；腹水、胸腔积液细胞学检查用于分期
• 诊断相关推荐：
  • 疑似患者需行血清CA-125检测、专家操作的盆腔超声、胸腹盆CT检查
  • 病理诊断需由妇科病理专家按照2020 WHO分类标准完成
  • 所有高级别卵巢癌患者确诊时需行胚系和/或体细胞BRCA1/2突变检测
  • 晚期高级别癌推荐行同源重组缺陷（HRD）检测

病理与分子特征

• 占卵巢恶性肿瘤的90%左右，2020 WHO分类主要包含5种亚型：高级别浆液性癌（70%）、子宫内膜样癌（10%）、透明细胞癌（6%-10%）、低级别浆液性癌（5%）、黏液性癌（3%-4%），另有多种罕见亚型
• 不同亚型起源、发病机制、临床特征、预后均不同，BRCA1/2突变、HRD状态可预测高级别肿瘤PARP抑制剂的获益程度

分期与风险评估

• 采用2014版FIGO上皮性卵巢癌分期系统
• 需明确肿瘤组织学亚型及原发部位（卵巢、输卵管、腹膜）
• 术后残留病灶程度与患者生存密切相关，术前影像学可辅助预测肿瘤细胞减灭术的满意程度
• 影像学评估适合减瘤、无手术禁忌的患者，需行手术分期明确病变范围，评估能否达到满意减瘤（无肉眼残留病灶或完全切除）

早期上皮性卵巢癌（FIGO I-II期）管理

手术治疗

• 手术目标：完整切除肿瘤+充分分期，标准术式包括正中开腹、全腹探查、腹腔冲洗液细胞学检查、所有可见病灶及腹部分区活检、双侧附件切除、子宫切除、大网膜切除、黏液性癌行阑尾切除、系统性盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫
• 正中开腹为标准术式，腹腔镜应用缺乏前瞻性证据且肿瘤包膜破裂风险更高
• 淋巴结清扫：高级别组织学类型推荐行；低级别子宫内膜样癌、膨胀型黏液性癌且临床及影像学淋巴结阴性者可省略
• 生育保留手术：年轻患者、IA期任意组织学类型或IC1-2期单侧卵巢受累、低级别等预后良好组织学类型，可保留子宫和对侧卵巢，同时完成其他分期手术
• 手术相关推荐：疑似早期患者推荐行手术分期，以指导后续系统治疗选择

系统治疗

• 辅助含铂化疗可显著延长总生存和无进展生存，获益程度与组织学亚型相关
• 标准方案：6周期含铂化疗，可选紫杉醇+卡铂或单药卡铂；紫杉醇+卡铂方案至少用3周期，高级别浆液性癌、高级别子宫内膜样癌、IC-II期任意组织学类型建议用6周期
• 化疗可选人群（获益不明确，可考虑）：IB-IC期低级别浆液性癌、IA-IC1期透明细胞癌、IB-IC期低级别子宫内膜样癌、IC期膨胀型黏液性癌、IA期浸润型黏液性癌
• 不推荐化疗人群：完全分期的IA期低级别浆液性癌、IA期低级别子宫内膜样癌、IA-IB期膨胀型黏液性癌

晚期上皮性卵巢癌（FIGO III-IV期）管理

手术治疗

• 手术目标：完全或满意减瘤，即无肉眼可见残留病灶，需在专科中心由专业团队完成
• 已达肉眼完全切除、临床淋巴结阴性的患者无需行系统性淋巴结清扫，会增加术后并发症和死亡风险
• 手术时机选择：
  • 身体可耐受、预计可完全切除者，首选初次肿瘤细胞减灭术，术后行系统治疗；黏液性癌、低级别浆液性癌等化疗敏感性低的亚型也推荐行初次减瘤术
  • 初次手术难以完全切除、体弱或合并症多无法耐受大范围手术者，可行3周期新辅助化疗后行间歇肿瘤细胞减灭术，术后完成剩余化疗
• 手术相关推荐：
  • 患者需由专科团队评估能否行初次减瘤术，目标为无任何可见残留病灶
  • 完全减瘤可行的患者推荐行初次减瘤术；不可行的患者推荐留取足够活检组织用于病理和分子检测
  • 完全减瘤不可行的患者，推荐3周期新辅助化疗后行间歇减瘤术，再行3周期紫杉醇+卡铂化疗
  • 新辅助阶段、间歇减瘤术前可考虑使用贝伐珠单抗
  • 无法行间歇减瘤术、无疾病进展的患者，推荐加用3周期紫杉醇+卡铂，可联合或不联合贝伐珠单抗

系统治疗

化疗

• 所有晚期患者术后均需行系统化疗，标准方案为6周期紫杉醇（175mg/㎡）+卡铂（AUC 5-6），每3周1次静脉输注；紫杉醇不耐受者可选择卡铂联合多西他赛或聚乙二醇化脂质体多柔比星
• 体弱患者可选择周疗方案：紫杉醇（60mg/㎡）+卡铂（AUC 2）每周给药
• 腹腔化疗、腹腔热灌注化疗不推荐作为一线标准治疗

抗血管生成治疗

• 一线紫杉醇+卡铂基础上加用贝伐珠单抗，之后贝伐珠单抗维持治疗可延长无进展生存，高风险人群（III期残留病灶＞1cm或IV期）生存获益更显著；推荐用于III-IV期患者
• 贝伐珠单抗标准剂量为15mg/kg，总疗程15个月，延长疗程未进一步改善获益

PARP抑制剂维持治疗

• 治疗决策需基于确诊时的BRCA1/2（胚系+体细胞）及HRD检测结果
• 化疗结束后无疾病证据、或对铂类+紫杉醇一线化疗达完全/部分缓解的患者：
  • BRCA1/2突变者：推荐奥拉帕利维持2年，或尼拉帕利维持3年，或奥拉帕利+贝伐珠单抗维持2年
  • BRCA1/2野生型/HRD阳性者：推荐尼拉帕利维持3年，或奥拉帕利+贝伐珠单抗维持2年
  • HRD阴性者：可选择贝伐珠单抗维持，或对化疗达完全/部分缓解者予尼拉帕利维持3年，根据患者情况选择

特殊亚型管理

• 低级别浆液性癌、透明细胞癌、黏液性癌标准化疗方案为紫杉醇+卡铂，化疗反应率低于高级别浆液性癌
• 低级别浆液性癌多高表达雌孕激素受体，一线含铂化疗后可考虑抗雌激素内分泌治疗维持

复发性上皮性卵巢癌管理

患者评估

• III-IV期高级别卵巢癌患者70%会在3年内复发，早期患者复发率更低
• 不再仅以末次铂类治疗间隔6个月作为铂类敏感性分界，需综合评估患者情况选择治疗方案
• 复发患者治疗选择评估因素：
  • 组织学类型
  • BRCA1/2状态
  • 既往治疗线数
  • 既往治疗暴露情况与应答情况
  • 铂类治疗后无治疗间隔
  • 完全二次肿瘤细胞减灭术的可能性
  • 残留化疗毒性
  • 患者一般情况与偏好
  • 铂类预期应答情况、症状（尤其腹水）、贝伐珠单抗禁忌症

复发手术治疗

• 一线含铂治疗结束后6个月以上首次复发患者，经筛选符合手术条件者可行二次肿瘤细胞减灭术，达完全切除者可延长生存
• 常用筛选标准：AGO评分阳性（初次手术达完全切除/FIGO I-II期、ECOG评分0、无腹水或腹水＜500ml），完全切除率可达76%
• 末次铂类给药后>6个月的首次复发患者，需由有卵巢癌手术经验的妇科肿瘤中心评估，筛选适合二次细胞减灭术的候选人

铂类适用人群的系统治疗

化疗

• 无铂类禁忌、预计可从铂类再挑战中获益的患者，首选卡铂为基础的联合化疗，可选联合药物包括紫杉醇、吉西他滨、聚乙二醇化脂质体多柔比星，优先选择卡铂+聚乙二醇化脂质体多柔比星方案；无法耐受联合治疗者可选卡铂单药，共治疗4-6周期
• 铂类过敏患者可通过脱敏方案重新使用铂类药物
• 既往铂类治疗期间未进展的患者，非铂类方案治疗后可考虑再次使用铂类

抗血管生成治疗

• 贝伐珠单抗可联合铂类为基础的化疗，之后作为维持治疗，提高客观缓解率、延长无进展生存；优先选择聚乙二醇化脂质体多柔比星+卡铂+贝伐珠单抗方案
• 既往使用过贝伐珠单抗、末次铂类治疗间隔6个月以上复发的患者，可再次使用贝伐珠单抗联合卡铂为基础的化疗
• 需要快速应答的患者优先选择铂类双药联合贝伐珠单抗
• 贝伐珠单抗持续使用至疾病进展（有症状）或下一线治疗开始

PARP抑制剂维持治疗

• 对铂类再挑战达缓解的高级别输卵管-卵巢癌患者，无论BRCA1/2突变或HRD状态，均推荐使用奥拉帕利、尼拉帕利或卢卡帕利维持治疗

PARP抑制剂使用相关要点

• 总生存相关分析为次要终点、效力不足，现有长期数据未明确证实其对非胚系BRCA1/2突变携带者的有害效应
• PFS2等中间终点提示PARP抑制剂进展后仍存在持续获益
• 存在PARP抑制剂可能增加铂类耐药的相关研究假设
• FDA已撤回尼拉帕利、鲁卡帕利用于非胚系BRCA1/2突变携带者的适应症，奥拉帕利未被撤回，EMA未修改相关许可
• 需与无BRCA1/2突变的患者沟通PARP抑制剂使用的获益与风险
• 目前无PARP抑制剂 pretreatment的相关批准
• 部分患者再次使用奥拉帕利可获得短期获益
• 毒性可通过剂量个体化、减量、中断用药管理；胚系BRCA1/2突变患者、复发场景下急性髓系白血病、骨髓增生异常综合征发生率更高，可能与铂类累积暴露相关
• 用药持续至疾病进展或下一线治疗开始，进展后继续用药的获益尚未明确证实

铂敏感复发患者系统治疗其他说明

• 既往对铂类应答、无早期症状复发患者：可选择铂类双药联合贝伐珠单抗，或铂类双药应答后、未使用过PARP抑制剂的患者行PARP抑制剂维持治疗

铂不适用患者系统治疗

铂不适用的定义

• 铂类耐药：铂类治疗期间进展
• 预期耐药：铂类治疗后早期症状进展，再次应答可能性低
• 铂类不耐受、患者选择、生活质量相关问题

治疗原则

• 推荐早期整合姑息治疗
• 身体状态良好的患者优先入组临床试验接受新型疗法

具体方案选择

• 单药非铂类化疗：可选每周紫杉醇、聚乙二醇多柔比星脂质体、拓扑替康、吉西他滨，根据患者偏好和毒性谱选择，治疗至肿瘤进展或不可耐受毒性
• 末次铂类治疗后>6个月复发的铂不耐受患者：可选择曲贝替定联合聚乙二醇多柔比星脂质体
• 无贝伐珠单抗禁忌症、既往未暴露过贝伐珠单抗的患者：推荐贝伐珠单抗联合每周紫杉醇、聚乙二醇多柔比星脂质体或拓扑替康

非高级别亚型复发患者治疗

• 优先推荐入组临床试验
• 低级别浆液性癌：推荐激素治疗；铂类化疗和激素治疗后可考虑使用MEK抑制剂曲美替尼

随访与长期管理

常规随访

• 随访内容包括全面症状评估、体格检查、CA-125检测、CT检查；CT仅在有症状提示复发或CA-125升高时使用
• 仅基于CA-125升高启动化疗与临床明确复发后启动化疗的总生存无差异，其在当前治疗时代的随访价值尚未明确

BRCA1/2突变携带者特殊管理

• 可考虑超过5年的长期随访
• 长期生存者需转诊至高危乳腺癌门诊随访